Diagnostiquer le TDAH

TDA/H , UN TROUBLE NIE PAR NOMBRE DE MEDECINS PSYCHIATRES ( et psychologues...)

TROUBLES DE L’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITE.

« A 8 ans, il se comporte comme un enfant de 3 ans ! Il fonce, fait n’importe quoi, est ingérable. » « Elle est tout le temps dans la lune, n’écoute pas, ne termine rien. Elle oublie tout. » « A l’école, on se plaint de son comportement, il est agité, ne respecte pas les consignes, perturbe la classe. » « C’est comme ça depuis qu’il est tout petit et c’est de pire en pire, nous sommes épuisés. »

Ces parents décrivent leur enfant qui souffre peut-être d’un trouble cognitif, un trouble qui impacte sans cesse sur le quotidien, à la maison comme à l’école. Il rappelle le comportement de personnes ayant des atteintes cérébrales frontales à la suite de lésions. D’où l’hypothèse médicale actuelle de troubles d’origine neurologique dits constitutionnels (de naissance) avec des anomalies de développement et/ou de fonctionnement de certaines aires cérébrales (dont la, zone frontale, préfrontale, sous-corticale).

Du fait de l’impact sur les capacités d’attention, on parle de TROUBLE DE L’ATTENTION. Très souvent est associé une hyperactivité motrice ( hyperkinésie), c’est ce comportement agité qui va le plus souvent donner l’alerte et inciter à consulter. Car l’enfant va vivre un rejet familial, social, scolaire qui va le placer en échec scolaire avec des risques dépressifs et d’agressivité liés à sa souffrance. Cette forme de TDA est dite TROUBLE DE L’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITE.

Il est important de souligner que malgré leur envie de « faire des efforts », ces enfants souffrent d’un dysfonctionnement cérébral qui va les empêcher de gérer certaines fonctions cérébrales dites « transversales ».

Ces fonctions qui vont permettre de canaliser leur attention, d’inhiber des réponses inappropriées et impulsives, d’empêcher les hyperkinésies, fonctionnent en réseau avec d’autres aires cérébrales pour les réguler dans leurs usages. Ainsi, les enfants souffrant de TDA/H vont souvent présenter des troubles dys exécutifs (se reporter à l’article qui explique ces troubles).

Combien de fois va-t-on entendre l’enfant dire « Je ne l’ai pas fait exprès ! » après avoir eu un comportement inadéquat ? Phrase agaçante au plus haut point…et pourtant, effectivement, cet enfant TDA/H ne l’a pas fait exprès : il n’a pu contrôler, inhiber, une réponse ou action spontanée, comme « irréfléchie ».

De ce fait, il est à noter que, pour certains spécialistes ( Dr Michèle Mazeau), la dominante de ces troubles , dans la forme hyperactive,serait avant tout une atteinte des FONCTIONS INHIBITRICES, des fonctions cérébrales primordiales qui doivent se mettre en place durant la petite enfance au fil des années de maturation du système nerveux et des divers apprentissages.

RAPPEL SUR L’ATTENTION :

Etre attentif, c’est être capable de rester concentré malgré le bruit et les interruptions momentanées. L’attention fonctionne de deux façons nécessaires et dynamiques :

- l’attention exogène, qui nous fait réagir à un événement inhabituel ou nouveau dans notre environnement. Un bruit, une musique ou un cri, va nous faire interrompre l’activité en cours. Cette attention est automatique et de brève durée.

- l’attention endogène, qui dépend de notre volonté et de notre objectif. Elle peut durer plusieurs heures. C’est cette attention qui nous permet de nous concentrer pour réaliser un travail, liée à une maturation cérébrale de développement.

Au fil des années, l’enfant va peu à peu voir son attention endogène se développer. C’est cette attention qui lui permettra de poursuivre un raisonnement, de mémoriser et donc de faire des apprentissages nombreux.

SIGNES EVOCATEURS DE TDA/H

On peut songer à un TDA/H devant un enfant qui présente une TRIADE de signes évocateurs dès le plus jeune âge et qui perdurent avec les années:

1) DEFICIT DE L’ATTENTION
- Attention sélective et attention endogène soutenue déficitaires
- Difficultés à se concentrer et à rester concentré ( sauf sur une activité qui passionne)
- Facilement distrait par un stimuli extérieur( visuel, auditif), comme un tout petit.
- Interrompt « pour un rien » ses activités, tout effort est difficile à maintenir

2) IMPULSIVITE
- Incapable d’attendre son tour, coupe la parole, s’impatiente
- Change sans cesse d’activité sans les finir
- Incapable de suivre une stratégie, d’un point de départ à un objectif ciblé.
- Ne respecte pas les consignes, les règles, les ordres
- S’énerve facilement, agit « avant de réfléchir ». Hyperémotif, coléreux.
- Les frustrations sont mal vécues
- N’apprend pas de ses erreurs, il recommencera les mêmes actes même si les conséquences sont graves ou dangereuses

3) HYPERACTIVITE MOTRICE ( hyperkinésie)
- Ne peut rester assis, court, grimpe, s’active sans cesse
- Incapable de réaliser une tâche et de se concentrer sans s’agiter
- Souvent, ne joue pas en silence
- Prend des risques inconsidérés pour son âge
Attention, parfois absente et souvent moins visible chez les filles. Ces divers signes sont des exemples de la forme hyperactive. Il existe des TDA où ce sont les capacités d’attention et de concentration qui sont impactées : enfant rêveur, qui décroche rapidement lors d’une activité de jeux ou d’un travail à un âge où il devrait pouvoir.
( Source : Dr Olivier Revol)
Nota : on retrouve des atteintes de la planification et de la flexibilité mentale. Ces signes peuvent s’observer dans d’autres troubles ( cf, le diagnostic).

TROUBLES ASSOCIES FREQUENTS

- TOP (Trouble oppositionnel avec provocation) envers ce qui représente l’autorité
- Troubles de conduite : comportement antisocial, destructeur
- Dépression
- Anxiété ou TOC ( troubles obsessionnels compulsifs)
- Troubles spécifiques des apprentissages ( troubles dys)

ORIGINE ET CAUSES DES TDA/H

Elles seraient liées à :

- Des facteurs génétiques (hérédité familiale).
- Neuroanatomiques avec une immaturité de zones cérébrales (frontale, préfrontale, sous-corticale, striatum) qui régulent les processus d’inhibition, de contrôle, de planification et de régulation des comportements
- Neurobiologiques liées à des messages perturbés via les messagers chimiques cérébraux (neurotransmetteurs) entre les synapses des neurones ( récepteurs, recapture, transport de la dopamine et noradrénaline)
- Troubles accentués par des situations de stress et la fatigue
Remarque : nombre d’atteintes de ces zones cérébrales vont entrainer des signes cliniques comparables au TDA/H, de type « syndrome frontal ». C’est le cas de lésions acquises, soit durant la grossesse avec souffrance foetale ( alcoolisme, intoxications médicamenteuses ou par des drogues, plomb, pesticides, infections virales etc…), à l’accouchement (hypoxie), post-natales ( méningite, traumatisme crânien, carences alimentaires sévères). Dans ces cas de figure, on évoquera plutôt un « syndrome frontal » et non un TDA/H.

IMPORTANT :

En France s’opposent deux approches concernant les causes des TDA/H
- Pour nombre de médecins psychiatres (la majorité), ces signes reflèteraient des « problèmes affectifs réactionnels »et des carences éducatives, ils réfutent ou ignorent les avancées récentes des neurosciences.
- Pour environ 10% des médecins psychiatres ou neuropédiatres, ces troubles découlent d’anomalies fonctionnelles cérébrales, position partagée avec les anglo-saxons.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Auprès de médecins pédopsychiatres reconnaissant l’origine constitutionnelle cérébrale ou auprès de médecins neuropédiatres spécialisés. 
Il n’existe pas d’examen neurologique spécifique qui permette d’affirmer qu’il y a TDA/H. C’est un diagnostic complexe qui impliquera une démarche rigoureuse. Il faut en effet exclure des causes ou des pathologies pouvant entrainer des signes cliniques communs( épilepsie, maladies génétiques rares, troubles Envahissant du Développement dont autisme, troubles dys sans TDA/H où l’enfant semblera hyperactif car il « décroche », etc…)
Même s’il y a suspicion dès la petite enfance, le diagnostic ne pourra être posé avant l’âge de 6 ans, du fait de la nécessité d’observer s’il y a maturation des zones cérébrales suspectées responsables.
C'est AVANT TOUT UN DIAGNOSTIC CLINIQUE, à partir d'une concordance de signes évocateurs.
Le bilan neuropsychologique n'est pa obligatoire ou nécessaire pour poser un diagnostic de TDA/H. En effet, selon les conditions de passassion, il peut conclure à une absence de TDA/H ( ou inversement !). Ce bilan peut être par contre proposé s'il y a suspicion d'un autre trouble. Il n'est pas recommandé d'office.
 

1) ANAMNESE

- Le fameux « Où, depuis quand et avec qui ? » : les troubles sont observés depuis toujours, partout ( en famille, à l’école, en loisirs).
- Ils ne sont pas intermittents, absents selon le lieu ou d’apparition récente ( une dépression, une carence affective tel un divorce, en milieu scolaire ou à la maison uniquement )

2) OBSERVATIONS

- En consultation, temps d’observation de l’enfant durant l’attente, durant une tâche, en relation duelle.
- Lecture des échelles de comportement ( Echelle de CONNERS qui comprend 10 items) remplies séparément par la famille et l’enseignant : un score supérieur à 15 est évocateur. Echelle d’ACHENBACH ( child behaviour) avec 113 items.
Si les scores obtenus , dans la même échelle, remplis par 2 personnes différentes sont discordants, on peut fortement douter d’un TDA/H.

3) EXAMEN CLINIQUE

Au minimum, l’enfant présentera des « impatiences motrices » (ne peut maintenir une position donnée) et aura souvent des syncinésies(contractions involontaires de muscles alors que d’autres muscles effectuent un mouvement volontaire ou réflexe).
Rechercher des troubles de type dyspraxie-TAC, dysphasie…

4) EPREUVES ET TESTS

TEST DE QI DE TYPE WISC

- Exclure une déficience mentale(intelligence normale)
- Rechercher des troubles de type dys avec profil hétérogène, effondrement de certains items dont la mémoire de travail
- Rechercher un profil de précocité, haut-potentiel
- Rechercher un profil de type SCAD ( symboles, codes, arithmétique, cube mémoire touchés)

TESTS D’ATTENTION (pour exemples)

- Test de STROOP 
- Test des clochettes (repérage des erreurs et capacités stratégiques)
- Tour de Londres
- Trail making test (attention partagée)
- Test des barrages (attention soutenue)

 PRISE EN CHARGE-TRAITEMENT

1) Psychologique, pédagogique, éducative

- Thérapies comportementales et cognitives ( neuropsychologue-TCC)

- Remédiation cognitive ( stratégies pour compenser, inhiber)
- Aménagements pédagogiques scolaires( se référer à l'article dans le site)

- techniques de Renforcement positif

- Guidance parentale de type PEHP Barkley, il est important que les parents comprennent ce trouble.

2) Médicamenteuse

Selon la sévérité et la répercussion du trouble, après échec des mesures d’approche comportementale, le médecin spécialiste hospitalier peut prescrire un traitement médicamenteux :
Il s’agit du METHYLPHENIDATE qui est commercialisé sous diverses formes et dosages. La prescription est strictement encadrée , ce principe actif étant contre-indiqué dans certaines pathologies( cardiaques, thyroïdiennes, alimentaires).
Les effets secondaires fréquents sont expliqués aux parents. Ils restent individuels ( troubles du sommeil, diminution de l’appétit, maux de ventre, maux de tête, apparition de tics )Selon leur apparition, le traitement sera modifié , adapté ou stoppé.
Cette molécule appartient au groupe des psychostimulants et agit au niveau cérébral en augmentant le taux de dopamine intersynaptique ( inhibiteur de la recapture de la dopamine).
Il serait efficace dans environ 75% des cas où un TDA/H est suspecté.
Son action jouerait uniquement sur l’aspect « déficit de l’attention », il permet une meilleure concentration.

Des discussions sur une éventuelle dépendance physiologique ou psychologique circulent sur le web. Il faut savoir qu’il existe un phénomène d’accoutumance possible ( fort discuté, à ne pas confondre avec la dépendance) ce qui explique qu’il est souvent recommandé de l’interrompre à certains moments ( le week end, vacances scolaires) ?

EVOLUTION DES ENFANTS TDA/H

- environ 20% « guériraient » à l’adolescence, du moins on observerait une nette amélioration.
-environ 50% restent TDA/H à l’âge adulte
- environ 30% vont évoluer vers des « troubles de la conduite sociale » ( délinquance) 
Risques de dépression, échec scolaire importants.

Source: conférence Dr O. Revol.

Un SUIVI PSYCHOLOGIQUE est fortement recommandé même si un traitement est mis en place. REJOINDRE UNE ASSOCIATION DEDIEE AUX PERSONNES CONCERNEES EST UNE DEMARCHE QUI PEUT BEAUCOUP AIDER !

DR. REGINE SALVAT